10.01.2020     0
 

Когда росту груди не рады или телархе у девочек рассказывает детский гинеколог


Раннее созревание

Начало роста молочных желёз у девочек назвается словом «телархе». Это первый признак женского полового созревания, за ним наступают следующие — пубархе (появление волос на лобке) и менархе (первая менструация).

Обычно период телархе наступает в 10–11 лет. Но бывает, что грудь начинает расти очень рано: в 6–8 лет или даже с рождения. Это преждевременное изолированное телархе (ПИТ). Изолированное — потому что кроме телархе других признаков полового созревания не наблюдается. Это очень важно. Если у ребёнка также растут и волосы на лобке или под мышками, начались месячные до 10 лет, то нужно обратиться к эндокринологу.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

По словам педиатра Сергея Бутрия, с такой проблемой он наблюдает около 20 детей в год. В целом, по данным научных исследований, ПИТ возникает у 1% девочек. 

— Причины развития этого состояния непонятны, чаще всего причину не удаётся установить, да этого и не требуется, — сказал Сергей Бутрий. — Требуется только исключить истинное преждевременное половое развитие. Иногда причина телархе только в том, что мама оставляет противозачаточные таблетки на виду, а ребёнок их ковыряет и ест (противозачаточные препараты могут нарушить детский гормональный фон и спровоцировать ранний рост молочных желёз. — Прим. Лайфа).

Когда росту груди не рады или телархе у девочек рассказывает детский гинеколог

Телархе может быть только у девочек, если что-то подобное наблюдается у мальчиков, есть повод обратиться к специалисту. 

— Увеличение молочных желёз в норме может быть у мальчиков только в первые недели после родов, в рамках физиологического состояния, называемого «половой криз», — сказал врач. — Любое увеличение молочных желёз у мальчиков старше полутора месяцев требует консультации детского эндокринолога. 

Что делать?

Обычно это состояние проходит самостоятельно — медикаментозного лечения и дополнительных анализов не требуется. Молочные железы у девочек (чаще всего) в течение года прекращают рост и могут даже вернуться к прежнему размеру, чтобы потом, в положенном возрасте (примерно в 10–11 лет), началось «настоящее» половое созревание.

Как показывает практика, осложнения после ПИТ появляются редко. В одном из исследований, которое провели российские учёные, из 106 девочек с преждевременным изолированным телархе у 71 в положенное время началось нормальное половое созревание. У 22 была диагностирована фиброзно-кис­тоз­ная болезнь (доброкачественное новообразование в молочных железах). У 11 была полная форма преждевременного по­лового созревания. У двух девочек, наоборот, произошла задержка полового созревания.

— Многие родители девочек сталкиваются с этим безобидным состоянием. Нередко они пугаются и начинают бегать по врачам и сдавать болезненные и дорогостоящие анализы. Нередко даже педиатры не знают, что с этим делать. Родители успевают вдоволь «набояться», пока не попадут к эндокринологу, где их наконец успокоят, — говорит Сергей Бутрий.

Преждевременное половое развитие

  • Преждевременное половое развитие (ППР) — появление у девочек каких-либо вторичных половых признаков в возрасте, который на 2 стандартных отклонения меньше среднего возраста их появления в популяции.
  • С учетом стадий полового развития рост молочных желез может считаться преждевременным в возрасте моложе 8,9 года, лобковое оволосение — в возрасте моложе 9,0 года и менархе — в возрасте моложе 10,8 года.
  • В большинстве стран мира под ППР понимают появление одного или нескольких вторичных половых признаков у девочек младше 8 лет.
  • Термин «раннее половое развитие» применяется в случаях начала роста молочных желез у девочек между 8-м и 9-м годами жизни.

Частота ППР среди всей гинекологической патологии детского возраста варьирует от 2,5 до 3%. У 1—3% девочек в возрасте младше 8 лет отмечается развитие тех или иных вторичных половых признаков.

Наиболее частым доброкачественным вариантом ППР у девочек является преждевременное изолированное телархе, которое наблюдается приблизительно у 1% девочек в возрасте младше 3 лет. Нередко эта форма ППР встречается у недоношенных детей.

Когда росту груди не рады или телархе у девочек рассказывает детский гинеколог

Единой классификации ППР в настоящее время не существует.

  1. В основу рабочей классификации синдрома ППР положен патогенетический принцип, учитывающий первичную локализацию процесса в системе гипоталамус—гипофиз—гонады—надпочечники.
  2. В соответствии с этой классификацией выделяют:
  3. ■ центральные (истинные) формы ППР;

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

■ периферические (ложные) формы ППР. В самостоятельную группу выделяют гонадотропиннезависимые формы ППР, обусловленные генетическими нарушениями (синдром Мак-Кьюн—Олбрайта— Брайцева).

При всех перечисленных формах заболевания отмечаются все признаки наступления пубертатного периода: появляются вторичные половые признаки, увеличивается объем гонад, увеличивается скорость роста и созревания кости. Клинические варианты ППР, для которых характерен данный симптомокомплекс, определяются как полные.

  • Кроме того, выделяют так называемые неполные (парциальные) формы ППР, характеризующиеся:
  • ■ изолированным оволосением, соответствующим полу, — изолированное пубархе;
  • ■ изолированным увеличением молочных желез — изолированное телархе.
  • Выделяют также варианты ППР, не укладывающиеся однозначно ни в одну из перечисленных форм заболевания:
  • ■ ППР на фоне декомпенсированного первичного гипотиреоза;
  • ■ ППР на фоне позднего лечения врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН).

Центральная (истинная, гонадотропинзависимая) форма ППР формируется вследствие преждевременной активации системы гипоталамус—гипофиз—гонады в результате различных органических или функциональных нарушений деятельности ЦНС. Повышение секреции половых гормонов гонадами в данном случае является следствием стимуляции гонад гонадотропинами.

Периферическая (ложная) форма ППР обусловлена гиперсекрецией половых гормонов гормонсекретирующими опухолями гонад и надпочечников и не зависит от уровня гонадотропных гормонов.

В зависимости от продуцируемых гормонов периферическая форма ППР может протекать по изо- или гетеросексуальному типу.

Наиболее частой причиной ложного ППР является ВДКН — заболевание, в основе которого лежит нарушение синтеза стероидных гормонов в корковом веществе надпочечников вследствие врожденного дефекта ферментных систем 21-гидроксилазы и 11в-гидроксилазы, которые участвуют в синтезе глюко- и минералокортикоидов.

Предлагаем ознакомиться:  Можно ли беременным вязать спицами или крючком

При классической форме ВДКН резкое повышение содержания в сыворотке крови андрогенов приводит к формированию ППР по гетеросексуальному типу. Однако при длительном повышенном содержании половых гормонов в сыворотке крови возможна трансформация гонадотропиннезависимой формы в гонадотропинзависимую.

В этих случаях ППР протекает по изосексуальному типу.

Основным механизмом развития синдрома Мак-Кьюн—Олбрайта—Брайцева считают мутацию гена белка Gsa. Появление мутантных форм белка G приводит к постоянной активации циклического аденозинмонофосфата, не требующей присутствия тропных гормонов, и автономной гормональной секреции, в частности эстрогенов в персистирующем фолликуле.

Причиной развития изолированного преждевременного телархе считают транзиторное повышение уровня ФСГ, обусловленное незрелостью системы регуляции секреции гонадотропных гормонов. Транзиторная активация секреции ФСГ может приводить к созреванию овариального фолликула и кратковременной эстрогенной стимуляции.

■ неклассической формы ВДКН;

■ нарушения регуляции ферментативных процессов в яичниках, сопряженных с гиперинсулинемией либо проявляющихся у девочек старшего возраста формированием СПКЯ. Истинное преждевременное менархе встречается чрезвычайно редко.

  1. Полные формы ППР центрального происхождения характеризуются:
  2. ■ преждевременным появлением всех признаков зрелости репродуктивной системы;
  3. ■ ускорением линейного роста и дифференцировки скелета (опережение костного возраста более чем на 2 года) либо закрытием зон роста у девочек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем.

В то же время для пациенток с полными формами ППР периферического происхождения характерна извращенная последовательность появления признаков полового созревания.

Так, при недиагностированной ВДКН у девочек сначала появляется оволосение, соответствующее полу (в норме первыми симптомами начала полового созревания у девочек являются нагрубание и увеличение молочных желез), при фолликулярных кистах яичников вслед за увеличением молочных желез возможно появление менархе (в норме после увеличения молочных желез у девочек появляется оволосение, соответствующее полу, и лишь затем наступает менархе).

При классической форме ВДКН выраженные ферментативные дефекты приводят к гиперандрогенемии и вирилизации наружных половых органов еще внутриутробно. К моменту рождения девочки наружные половые органы имеют бисексуальное строение (ложный женский гермафродитизм).

Для большинства детей характерна гиперпигментация кожных покровов. С первых месяцев жизни у этих больных отмечается существенное ускорение физического развития и увеличение костного возраста. Степень дифференцировки костей значительно опережает ускорение линейного роста, зоны роста могут быть близки к закрытию уже к 9—10 годам.

У 75% больных с дефицитом 21-гидро-ксилазы выявляется минералокортикоидная недостаточность.

При выраженном дефиците минералокортикоидов у детей уже в первые недели жизни, до появления симптомов андрогенизации, развиваются гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, потеря жидкости. Дегидратация усугубляется частыми массивными рвотами.

При незначительной минералокортикоидной недостаточности у ребенка может наблюдаться лишь избыточная потребность в NaCl, но стресс или тяжелое интеркуррентное заболевание могут привести к развитию криза.

  • При дефиците Пв-гидроксилазы патогномоничным симптомом является артериальная гипертония.
  • Несколько сложнее диагностировать неклассический вариант ВДКН, дебютировавший до наступления физиологического пубертатного периода и характеризующийся преждевременным изолированным пубархе при повышении базальных и стимулированных уровней надпочечниковых андрогенов.
  • Клинические проявления синдрома Мак-Кьюн—Олбрайта—Брайцева:
  • ■ волнообразное течение преждевременного полового развития;
  • ■ множественная фиброзная остеодисплазия;
  • ■ географические пятна кофейного цвета на кожных покровах;
  • ■ кисты яичников;

Телархе у девочек 1 года: причины, диагностика, лечение, видео

■ разнообразная эндокринная патология. Некоторые формы ППР в процессе развития патологического процесса могут трансформироваться из парциального в полный вариант, тогда как другие способны к спонтанному регрессу.

  1. Обязательные методы обследования:
  2. ■ физикальное обследование;
  3. ■ определение в сыворотке крови уровней ЛГ, пролактина, ФСГ, эстрадиола, ТТГ, свободного Т3, свободного Т4;
  4. ■ УЗИ половых органов;
  5. ■ определение костного возраста;
  6. ■ ЭЭГ.
  7. При повышении уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола в сыворотке крови обязательно выполнение пробы с агонистом ГнРГ: I Трипторелин в/в 25—50 мкг/м2, однократно. Уровень ЛГ и ФСГ в сыворотке крови определяют до инъекции, через 30, 60, 90 и 120 мин после нее:
  8. ■ повышение содержания ЛГ более чем в 10 раз от исходных значений указывает на центральную форму ППР;
  9. ■ преимущественное повышение уровня ФСГ свидетельствует об отсутствии центральной формы ППР, однако патогномонично для изолированного преждевременного телархе.
  10. Дополнительные методы обследования:
  11. ■ при центральной форме — МРТ головного мозга;
  12. ■ при изолированном телархе — УЗИ молочных желез, щитовидной железы;
  13. ■ при изолированном пубархе:
  14. — УЗИ, МРТ надпочечников;

— суточный ритм секреции гормонов (в 8.00 и в 23.00 определяют содержание в сыворотке крови кортизола, тестостерона, 17-ОП, ДЭА-С).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Дексаметазон 0,5 мг 4 р/сут, 2 сут. До начала приема дексаметазона и на утро 3-х суток определяют уровень 17-ОП, ДЭА-С, тестотерона в сыворотке крови. Проба позволяет исключить опухолевый процесс в надпочечниках.

проводят при повышенном уровне в сыворотке крови 17-ОП, ДЭА-С и пониженном либо нормальном уровне кортизола.

Тетракозактид в/м 0,25—1 мг, однократно в 8.00—9.00.

  • в сыворотке крови кортизола и 17-ОП определяют исходно и через 9 ч после инъекции.
  • После получения результатов производят подсчет коэффициента Д:
  • Д = 0,052 х 17-ОП (через 9 ч) 0,005 х кортизол/17-ОП (исходно) — 0,018 х кортизол/17-ОП (через 9 ч).
  • При Д более 0,069 имеется скрытый ферментативный дефицит 21-гидроксилазы в надпочечниках.
  • Эта проба позволяет исключить неклассическую форму ВДКН.
Предлагаем ознакомиться:  Тренировочные схватки ощущения когда начинаются схватки

Дифференциальную диагностику различных форм ППР проводят на основании результатов проведенного обследования (табл. 41.1).

Таблица 41.1. Дифференциальная диагностика различных форм преждевременного полового развития

  1. Преждевременное изолированное телархе необходимо дифференцировать от:
  2. ■ истинного ППР;
  3. ■ транзиторного ППР на фоне персистенции фолликула.
  4. При преждевременном изолированном адренархе необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими заболеваниями:
  5. ■ неклассической формой дефицита 21-гидроксилазы;
  6. ■ вирильной формой ВДКН;
  7. ■ опухолями надпочечников и яичников.
  8. Основные задачи лечения:
  9. ■ подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональные и психологические проблемы у ребенка и родителей;
  10. ■ снижение темпов костного созревания, позволяющее улучшить прогноз роста.
  11. При ложных формах, обусловленных персистирующими более 3 месяцев фолликулярными кистами либо гормонпродуцирующими опухолями яичников/надпочечников, а также при внутричерепных опухолях (кроме гипоталамической гамартомы) показано хирургическое лечение.
  • К фармакотерапии различных форм ППР предъявляются 2 основных требования:
  • ■ отсутствие токсического влияния используемых ЛС;
  • ■ обратимость гормоноподавляющего эффекта.
  • Фармакотерапию полной формы ППР центрального происхождения желательно начинать не позднее 11,5 года костного возраста.
  • Критерии назначения агонистов ГнРГ:
  • ■ подтверждение гонадотропинзависимого характера ППР (см. «Диагноз и рекомендуемые методы исследования»);
  • ■ быстрое прогрессирование симптомов заболевания (увеличение костного возраста, опережающего фактический на 2 года и более, увеличение скорости роста более чем на 2 стандартных отклонения за предшествующий год);
  • ■ наличие повторных менструаций у девочек младше 7 лет.
  • В настоящее время из аналогов ГнРГ единственным официально разрешенным ЛС, используемым для терапии истинного ППР, является трипторелин.
  1. ЛС выбора:
  2. Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, прерывистыми курсами (длительность 1 курса не более 6 мес). Альтернативные ЛС:
  3. Даназол внутрь 100—200 мг 1 р/сут непрерывно, не более 6—8 мес.
  4. При гетеросексуальном типе ППР на фоне классической формы ВДКН без признаков потери NaCl показана пожизненная терапия по следующей схеме:

Преждевременное развитие молочных желез у девочек: дифференциальная диагностика различных форм, тактика ведения и выбор метода терапии —

«Никогда не думала, что буду писать на подобные темы, но… Моей дочке восемь с половиной лет. Сегодня она сказала, что побаливает левая грудь.

Смотрю — увеличена! Пощупала — реально растёт!» — такой пост на одном из форумов, посвящённых детским проблемам, опубликовала молодая мама.

При этом она уточнила, что проблем с гормонами у ребёнка нет, никаких других признаков раннего созревания тоже. А грудь есть.

В статье представлены клинико-гормональные особенности различных форм преждевременного телархе у девочек. Определены принципы дифференцированного подхода к выбору тактики ведения и лечения пациенток с преждевременным телархе, подтвержденные результатами последних исследований, проведенных в отделении гинекологии детей и подростков НЦ АГиП РАМН.

В последнее время проводится много исследований по выявлению этиопатогенетических механизмов преждевременного развития молочных желез (преждевременного телархе — ПТ), т.е. появлению молочных желез у девочек до 7-летнего возраста.

Длительное динамическое наблюдение за пациентками с ПТ показало, что чаще всего наблюдается регрессия или стабилизация роста молочных желез, а также волнообразный характер течения с периодическим их увеличением и уменьшением. Однако в ряде случаев наблюдается переход в полную форму преждевременного полового созревания (ППС).

  • Основываясь на клинической картине и данных лабораторных методов исследования, преждевременное развитие молочных желез можно разделить на четыре основные клинико-патогенетические формы:
  • I — ПТ — начальная стадия развития ППС;
  • II — ПТ изолированное;
  • III — ПТ при фолликулярных кистах яичников;
  • IV — ПТ при гипофункции щитовидной железы.
  • Выяснение причин и патогенеза данной патологии позволяет прогнозировать дальнейшее развитие заболевания и выбрать тактику ведения пациенток, так как она значительно различается при форме ПТ, переходящей в дальнейшем в полную форму ППС, и остальных «транзиторных» формах.

Изучение состояния молочных желез при отсутствии других вторичных половых признаков (ВПП) и менструаций у девочек в возрасте до 7 лет показало, что определяемое при осмотре увеличение молочных желез у 9 % связано с утолщением жировой прослойки в области молочных желез, принимаемой при пальпаторном исследовании за ткань молочных желез.

Основную по значимости группу с преждевременным развитием молочных желез при отсутствии других ВПП и менструаций составляют девочки с ПТ, являющимся начальной стадией развития ППС.

Телархе у девочек 1 года: причины, диагностика, лечение, видео

При этой форме ПТ у девочек отмечается идентичность анамнеза с полной формой ППС: патологическое течение беременности и родов, частые инфекционно-вирусные заболевания, которые способствуют развитию патологии центральной нервной системы (ЦНС) и преждевременной активации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) [2, 3].

Рентгенография черепа и электро-энцефалография не позволяют поставить точный топический диагноз. Однако при исключении органических изменений головного мозга при КТГ или ЯМР изменения на краниограммах и биоэлектрической активности головного мозга может косвенно указывать на центральный генез заболевания.

Физическое развитие (морфотип, длина тела) у большинства девочек с неполной формой ППС опережает возрастные показатели. Характерным для всех этих девочек является изначально определяемое опережение «костным возрастом» (КВ) календарного не менее чем на 2 года и дальнейшее его прогрессирование [6].

Предлагаем ознакомиться:  Фитолизин при беременности - можно ли принимать?

У всех девочек при первичном обследовании определяется двустороннее увеличение молочных желез за счет конического увеличения самой железы без эстрогенного изменения ореолы.

Особое значение следует уделять УЗИ внутренних половых органов (ВПО), по данным которого размеры и степень зрелости матки и яичников, как правило, соответствуют более позднему этапу развития здоровых девочек (9 — 13 годам жизни).

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Как видно из изложенного, половое развитие отличается, главным образом, тем, что у пациенток с неполной формой ППС имеется наличие только единственного ВПП — увеличение молочных желез, в то время как при полной форме наблюдается развитие других ВПП при наличии менструаций, которые всегда появляются после увеличения молочных желез.

Телархе у девочек 1 года: причины, диагностика, лечение, видео

Активация ГГЯС выражается в первую очередь в повышенном уровне ФСГ и реже ЛГ с широким индивидуальным диапазоном их колебаний, соответствующих как допубертатной, так и пубертатной норме. К тому же не всегда отмечается соответствие уровня гонадотропинов степени зрелости половых органов и КВ.

Средний уровень пикового ответа ЛГ у больных ППС значительно превышает допубертатные и соответствует пубертатным значениям здоровых девочек. Средний уровень ФСГ- ответа значительно ниже и достоверно не отличается от его допубертатных значений, в связи с чем соотношение ЛГ/ФСГ на высоте пиковых реакций всегда превышает 1.

Подобная изолированная гиперэргическая реакция ЛГ на введение ЛГ-РГ, по мнению большинства авторов, характерна для ППС и говорит о постоянной активации ГГЯС [3, 6].

По нашему мнению, повышенный уровень пролактина не относится к характерным признакам ППС. Повышение его в ряде случаев при ППС можно рассматривать как дополнительный диагностический критерий, указывающий на центральные нарушения, вызывающие активацию всех тропных функций гипофиза.

Обнаруживаемое в небольшом проценте случаев повышение уровня общего 17 b-эстрадиола может свидетельствовать о транзиторных подъемах эстрадиола в сыворотке крови у пациенток с ППС [6]. В пользу этого вывода говорят работы, в которых отмечены колебания уровня эстрадиола от препубертатных до пубертатных значений у одних и тех же больных при повторных исследованиях [7].

Телархе у девочек 1 года: причины, диагностика, лечение, видео

Таким образом, у девочек с ПТ, являющимся начальной стадией ППС, наблюдаются явные признаки эстрогенного воздействия, проявляющиеся в выраженном опережении физического развития, значительной степени зрелости наружных и внутренних половых органов, что находится в прямой корреляционной зависимости от постоянной активации ГГЯС.

При отсутствии терапии у данной категории больных в дальнейшем наблюдается прогрессирующее развитие других ВПП и появление менструаций, т.е. неполное половое созревание переходит в полную форму ППС.

Своевременно начатая патогенетически обоснованная терапия, направленная на торможение гипоталамо-гипофизарной активности (аналогами естественных гонадотропных рилизинг-гормонов) ведет к торможению процесса перехода неполной формы ППС в полную (прекращение ускоренного прогрессирования КВ и резкое уменьшение эстрогенных проявлений наружных и внутренних половых органов).

При изолированном ПТ не обнаруживают грубой органической патологии ЦНС, не выявляется отклонений от возрастных нормативов в росте и других показателях физического развития. Опережение КВ у этого контингента девочек может иметь место, однако оно является непостоянным признаком и бывает очень незначительным (не более чем на 2 года при отсутствии его дальнейшего прогрессирования).

По данным осмотра наблюдается как одностороннее, так и двустороннее увеличение молочных желез с наличием определяемой на УЗИ железистой ткани. Признаки эстрогенизации наружных гениталий имеют место у 1/3 всех девочек, у остальных развитие наружных половых органов соответствует возрастной норме.

Не обнаруживается никакой связи между степенью увеличения молочных желез и степенью эстрогенных изменений в матке, размеры и степень зрелости которой при УЗИ соответствуют возрастной допубертатной норме, что резко отличает их от девочек с ППС.

Телархе у девочек 1 года: причины, диагностика, лечение, видео

Однако у большинства пациенток в яичниках определяются фолликулы, часто лидирующие фолликулы достигают размеров таковых у взрослых женщин (0,5 — 1,4 см в диаметре). Отсутствие или наличие бЧльших, чем в норме, по размерам фолликулов не находится в прямой зависимости с эстрогенизацией наружных половых органов, опережением КВ и базальным уровнем гонадотропинов.

Несмотря на то, что основная роль в фолликулогенезе принадлежит ФСГ [6], изучение функционального состояния ГГЯС выявляет чрезвычайно широкий индивидуальный диапазон колебаний базального уровня ФСГ в пределах величин, сопоставимых с нормой как допубертатных, так и пубертатных значений.

Следовательно, определение базального уровня гонадотропинов не является показательным для отличия ПТ от ППС в каждом конкретном случае.

В связи с этим, так же как и при ППС, приобретает большую ценность проведение пробы с ЛГ-РГ.

Этот характер ответа на введение люлиберина резко отличает данную группу от девочек с ППС, у которых наблюдается гиперергическая реакция ЛГ.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Наблюдающийся гиперэргический ответ изолированно ФСГ у части девочек с ПТ, при соотношении ЛГ/ФСГ всегда менее 1 на высоте пиковых реакций, может указывать на заинтересованность в этом процессе центральных структур. Но, по всей видимости, имеет место временная активация гипоталамических структур и этим можно объяснить то, что не во всех случаях наблюдался гиперергический ответ ФСГ на введение ЛГ-РГ у девочек с ПТ.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector